Radiology and Physical Medicine

Nasopharyngeal carcinoma. Advanced stage CARCINOMA NASOFARÍNGEO LOCALMENTE AVANZADO

July 16, 2014 | Translate

In relation to the nasopharyngeal carcinoma clinical case:

Imagen PET-TC de carcinoma nasofaríngeo extendido a nódulos cervicales bilaterales

Which complementary diagnostic tests would you request?

In addition to the diagnostic tests that has been applied for (CT, MR and biopsy), I would add pre-treatment plasma levels of Epstein Barr virus DNA1 because of its prognostic qualities, owing to the strong relationship between these two pathologies.

I would request a PET-TC for high-risk patients with advanced nodal stage (N3), in order to study possible distant metastasis (occurring in 5 to 11% of cases)1. If this is not available, it would be necessary to obtain a CT scan of the chest and abdomen and a bone scan.

What is the standard oncological treatment for patients with advanced nasopharyngeal carcinoma?

The standard treatment for advanced nonmetastatic nasopharyngeal carcinoma is radiation therapy in addition to chemotherapy (concurrent, adjuvant or induction)2,3.

The selected treatment consists of a regimen of concurrent chemotherapy with cisplatin, associated with radiation therapy. However, since this regimen is associated with frequent acute and late toxicities, it is recommended for patients with good general health. For patients with poor standard of health or important comorbidities we could use a low weekly dose of cisplatin or it could be replaced by carboplatin2.

Planificación del régimen de tratamiento con radioterapia

Currently, the use of molecular therapies like Cetuximab or Bevacizumab as a component of concurrent chemotherapy, is being researched.

Alternatively, adjuvant chemotherapy would be a therapeutic option for high-risk patients with good physical health.

On the contrary, the role of sequential therapy is controversial: while some experts reject using it in advanced nasopharyngeal carcinoma, other experts choose it for advanced nodal disease.

Concerning the regimen of radiation therapy, bilateral neck irradiation is recommended. Nevertheless, the role of the irradiation in the neck level IV and supraclavicular nodes is controversial2.

Post-treatment follow-up:

After treatment, the following tests should be requested: MRI scan of the skull base and neck; PET-TC and post-treatment plasma EBV DNA levels, that has been shown to help in the post-treatment monitoring for suspected recurrence2.

Furthermore, we would assess the complications of radiation therapy that are exacerbated by chemotherapy: mucositis, Lhermitte’s Syndrome, trismus and xerostomia. Moreover, there are other severe complications to take into consideration, such cognitive function deficiencies, due to radiation of the temporal lobe, or osteoradionecrosis with bleeding from the internal carotid artery.

Nasopharyngeal carcinoma has a high rate of recurrence and metastasing. For this reason, it is necessary to give patients a check-up every three months for the first two years, then every four to six months for the following three to five years, and annually from then2.

Bibliography:

(1)  Hui EP, Chant ATC. Epidemiology, etiology and diagnostic of nasopharyngeal carcinoma [Monograh on internet]. UpToDate; 2014 [access 2th May 2014]. Available in: www.uptodate.com

(2)  Hui EP, Chan ATC, Le QT. Treatment of early and locoregionally advanced nasophayngeal carcinoma [Mongraph on internet]. UpToDate; 2014 [access 2th May 2014]. Available in: www.uptodate.com

(3)  González Barón M, Espinosa E, Feliu J, De Castro J, Casado E, Zamora P et al. Oncología clínica. 3ª Ed. Madrid: Momento Médico Iberoamericana; 2010.


Author: Alba Villén Jiménez
4º Course, Medicine. Granada University

En relación al caso sobre carcinoma nasofaríngeo:

Imagen PET-TC de carcinoma nasofaríngeo extendido a nódulos cervicales bilaterales

¿Qué pruebas diagnósticas complementarias solicitaría?

A las pruebas solicitadas (TAC, RM y biopsia) añadiría un análisis de los niveles plasmáticos pre-tratamiento de DNA del virus Epstein-Bar1, por su valor pronóstico debido a la fuerte relación etiológica entre ambas patologías.

En pacientes de alto riesgo por afectación ganglionar avanzada (N3) solicitaría un PET-TC, para el estudio de posibles metástasis a distancia, dado el alto índice de éstas (5-11% de los pacientes)1. Si no estuviera disponible, sería necesario solicitar una TC toraco-abdominal y una gammagrafía ósea.

¿Qué tratamiento oncológico es el estándar actualmente en Ca. Nasofaríngeo localmente avanzado?

El tratamiento estándar actual para carcinoma nasofaríngeo localmente avanzado no metastásico es el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia (concomitante, adyuvante o de inducción)2,3.

Planificación del régimen de tratamiento con radioterapia

El tratamiento de elección es un régimen de quimioterapia con cisplatino concomitante con radioterapia. Sin embargo, este régimen está asociado a frecuentes toxicidades agudas y tardías, por lo que se recomienda para sujetos con buen estado general. En pacientes con mal estado general o importantes comorbilidades podría disminuirse la dosis semanal de cisplatino o sustituirlo por carboplatino2.

Actualmente está en investigación el uso de las terapias moleculares como Cetuximab o Bevacizumab, como componentes de la quimioterapia concomitante.

Por su parte, la quimioterapia adyuvante sería una opción terapéutica en pacientes de alto riesgo con buen estado general.

Por el contrario, el uso de la terapia secuencial es controvertido, mientras algunos expertos la rechazan en el carcinoma nasofaríngeo avanzado, otros la recomiendan en casos con afectación ganglionar avanzada.

Sobre el régimen de radioterapia, se recomienda irradiación bilateral del cuello. El papel de la radiación en el nivel IV del cuello y nódulos supraclaviculares es controvertido2.

Evolución:

Tras el tratamiento, sería necesario solicitar: RMN de base del cráneo y cuello, PET-TC y niveles plasmáticos post-tratamiento de DNA del VEB, que pueden ser de ayuda en la monitorización post-tratamiento ante sospecha de recidiva2.

Asimismo, valorar las posibles complicaciones de la radioterapia, que son potenciadas con la quimioterapia: mucositis, enfermedad de Lhermitte-Duclos, trismus y xerostomía. Y más graves como déficit cognitivo por irradiación del lóbulo temporal u osteorradionecrosis con sangrado de la arteria carótida interna.

El carcinoma nasofaríngeo tiene alta probabilidad de recidiva y de producir metástasis. Por este motivo, debe realizarse una revisión cada tres meses los dos primeros años, cada cuatro-seis meses durante los siguientes tres a cinco años y anualmente desde entonces2.

Bibliografía:

(1)  Hui EP, Chan ATC. Epidemilogy, etiology and diagnosis of nasopharyngeal carcinoma [Monografía en internet]. UpToDate; 2014 [acceso 2 de mayo de 2014]. Disponible en: www.uptodate.com

(2)  Hui EP, Chan ATC, Le QT. Treatment of early and locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma [Monografía en internet]. UpToDate; 2014 [acceso 2 de mayo de 2014]. Disponible en: www.uptodate.com

(3)  González Barón M, Espinosa E, Feliu J, De Castro J, Casado E, Zamora P et al. Oncología clínica. 3ª Edición. Madrid: Momento Médico Iberoamericana; 2010.

 

Autora: Alba Villén Jiménez
4º Curso, Grado de Medicina. Universidad de Granada

Categorised in: Clinical Cases