Radiology and Physical Medicine

Management of biochemical recurrence in prostate adenocarcinoma MANEJO DE LA RECIDIVA BIOQUÍMICA EN ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA

July 18, 2014 | Translate

Reason for Visiting

We present a male patient, 73 years old, with personal history of prostatic adenocarcinoma, who is sent to us for radiotherapy to the surgical bed because of biochemical recurrence after having undergone a radical prostatectomy in 2009, with a nadir of 0,002 ng/ml and a PSA evolution as follows:

September 2011: 0.2 ng/ml

September 2012: 0.4 ng/ml

June 2013: 0.9 ng/ml

February 2014: 0.991 ng/ml

We can confirm that he presents a biochemical recurrence, defined after a radical prostatectomy, as an increase of PSA values > 0,2 ng/ml confirmed in two consecutive determinations1. PSA values can rise even if the patient doesn’t show any symptomatology. In fact, it has been demonstrated that biochemical relapse precedes the clinical disease for 6 to 48 months2.

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Complementary Tests

To differentiate a local relapse from a systemic one we must base on clinical and analytical criteria, and on numerous complementary tests among which we emphasize image analyses. In this case, we see some PSA values that make us doubt of the existence of a lymphatic dissemination, as they usually go up over 4 ng/ml when this happens. On the other hand, we would perform prostate biopsy with transrectal ultrasound guidance in case image analyses suggest local recurrence.

As for the imaging diagnosis, the majority of cases present low sensitivity when PSA values are below 0,5 or 1 ng/ml. Nevertheless, 11C-Choline PET/CT seems to be the most suitable technology in this case; in addition, it allows us to select the irradiation field to carry out a selective radiotherapy. Other tests to detect remote metastasis, as bone gammagraphy, would be indicated in case of patients who develop symptoms or if an outstanding increase of PSA levels occurs3.

Treatment

Nowadays, in prostate cancer the recommended therapeutic approach, when facing a biochemical relapse after radical prostatectomy, consists on salvage radiotherapy with a dose of 64-70 Gy with or without associated hormonal treatment. Treatment is most effective when pre-treatment PSA level is below 1 ng/ml and PSA doubling time is slow4. In patients whose physical condition is not too good or who don’t accept to undergo radiotherapy, the best option is to offer a period of expectant attitude (active follow-up), with possible antiandrogen hormonal treatment hereinafter.

References:

American Society for Radiation Oncology [web site].Colorado: American Society for Radiation Oncology; 2013 [updated 21st May 2014; access 30th May2014]. Genitourinary Cancers. Adjuvant and salvage radiotherapy after prostatectomy [82 pages]. Available at:

https://www.astro.org/Clinical-Practice/Guidelines/Genitourinary-Cancers.aspx 

Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989 Apr; 141(4):873-9.

A. Heidenreich et al. Guía clínica sobre cáncer de próstata. European Association of Urology; 2010

National Comprehensive Cancer Network [Internet data base].  USA: The National Comprehensive Cancer Network Guidelines; 1995 [updated 1st April 2014; access 30th May 2014]. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer [85 pages]. Available at:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#prostate

 

Author: Samuel Vera Álvarez
4º Course, Medicine. Granada University

 

Motivo de Consulta

Presentamos a un paciente varón de 73 años, con antecedentes personales de adenocarcinoma prostático, que se nos remite para radioterapia sobre lecho quirúrgico por recidiva bioquímica tras practicarle una prostatectomía radical en 2009, con un nadir de 0,002 ng/ml y una evolución del PSA de la siguiente manera:

Septiembre 2011: 0.2 ng/ml

Septiembre 2012: 0.4 ng/ml

Junio 2013: 0.9 ng/ml

Febrero 2014: 0.991 ng/ml

Con estos datos podemos afirmar que presenta una recidiva bioquímica, definida, después de una prostatectomía radical, como una elevación de los valores de PSA > 0,2 ng/ml confirmados en dos determinaciones consecutivas1. Las cifras de PSA pueden elevarse sin presentar el paciente sintomatología alguna. De hecho, está demostrado que la recidiva bioquímica precede a la enfermedad clínica en 6-48 meses2.

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Pruebas Complementarias

Para diferenciar una recidiva local de una sistémica debemos apoyarnos en criterios clínicos y analíticos, y en numerosas pruebas complementarias entre las que destacamos los estudios de imagen. Apreciamos en este caso unos valores del PSA que nos deben hacer dudar de la existencia de una diseminación linfática, pues cuando esto ocurre suelen dispararse por encima de los 4 ng/ml.  Por otro lado, la biopsia prostática transrectal ecodirigida la reservaríamos en caso de ser positivo el estudio por imagen y localizar el foco de recurrencia en el lecho prostático.

En cuanto al diagnóstico por imagen, la mayoría de ellos presentan una escasa sensibilidad cuando los valores de PSA son menores de 0,5 o 1 ng/ml. Sin embargo, la PET/TC 11C-Colina parece ser la técnica más idónea en este caso, permitiéndonos además seleccionar campo de irradiación para realizar una radioterapia selectiva. Otras pruebas para detectar metástasis a distancia como es la gammagrafía ósea, estaría indicada en caso de desarrollo de síntomas por parte del paciente o ante un aumento muy acusado de los niveles de PSA3.

Tratamiento

Finalmente, el abordaje terapéutico recomendado hoy en día ante una recidiva bioquímica tras prostatectomía radical en cáncer de próstata, consiste en radioterapia de rescate con una dosis de 64-70 Gy con o sin tratamiento hormonal asociado, siendo más efectiva cuando la concentración sérica de PSA < 1 ng/ml y el TD-PSA es lento4. En pacientes cuyo estado físico no es demasiado bueno o no se muestran dispuestos a someterse a radioterapia, lo mejor es ofrecer un período de actitud expectante (seguimiento activo), con posible tratamiento hormonal antiandrogénico más adelante.

Bibliografía

American Society for Radiation Oncology [sede web].Colorado: American Society for Radiation Oncology; 2013 [actualizado 21 de mayo de 2014; acceso 30 de mayo de 2014]. Genitourinary Cancers. Adjuvant and salvage radiotherapy after prostatectomy [82 páginas]. Disponible en:

https://www.astro.org/Clinical-Practice/Guidelines/Genitourinary-Cancers.aspx 

Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989 Apr; 141(4):873-9.

A. Heidenreich et al. Guía clínica sobre cáncer de próstata. European Association of Urology; 2010

National Comprehensive Cancer Network [base de datos en Internet].  USA: The National Comprehensive Cancer Network Guidelines; 1995 [actualizado 1 de abril de 2014; acceso 30 de mayo 2014]. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer [85 páginas]. Disponible en:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#prostate

 

Autor: Samuel Vera Álvarez
4º Curso, Grado de Medicina. Universidad de Granada

Categorised in: Clinical Cases